Presentar una demanda - instrucciones

Si usted es o fue paciente de UCLA Health, podría recibir beneficios de este acuerdo conciliatorio. Usted es elegible para hacer lo siguiente:

  • Presentar un Formulario de inscripción de ID Experts para recibir dos años de control gratuito de créditos, protección contra el robo de identidad y un seguro. Debe inscribirse en línea o por correo a más tardar el 16 de septiembre de 2019. T Para obtener una explicación detallada de los servicios provistos en el paquete de servicio elegible y gratuito de protección de identidad MyIDCare por dos años, haga clic aquí.
  • Presente un Formulario de demanda de pérdidas no reembolsadas si ha incurrido en pérdidas como resultado del robo de identidad o del uso no autorizado de su información de identificación personal, incluida su información médica. Puede tener derecho a recibir hasta $20,000 por pérdidas no reembolsadas. Algunos ejemplos de pérdidas reembolsables incluyen cargos, cargos por pagos atrasados, cargos por pagos rechazados, cargos por sobregiro, cargos por cheques devueltos y cualquier otra pérdida que pudiera haber resultado del ataque cibernético a la red de UCLA Health. Se le puede reembolsar por el tiempo que dedicó a estos asuntos, hasta seis horas a $15 por hora. El Formulario de demanda de pérdidas no reembolsadas se debe presentar en línea o enviar por correo postal a más tardar el 28 de junio de 2021.
  • El Formulario de demanda de medidas preventivas se debe presentar en línea o enviar por correo postal a más tardar el 18 de junio de 2019.

Usted es elegible para presentar uno de cada uno de los Formularios de demanda, pero estos deben ser completados y presentados a más tardar en las fechas descritas anteriormente. Los formularios recibidos después de esas fechas se considerarán inoportunos y podrían no ser aceptados.


Documentación:

Si tiene documentos que respalden su demanda, debe enviarlos como parte de su presentación junto con el Formulario de demanda. Se deben presentar los documentos que respaldan su demanda si estos estuvieran razonablemente disponibles para usted. Los documentos que respaldan su demanda pueden incluir estados de cuenta de tarjetas de crédito, estados de cuenta bancarios, facturas o recibos, registros telefónicos o cualquier otro documento escrito que respalde su demanda.

La documentación de respaldo debe ser clara, y las copias deben ser legibles ya que no le serán devueltas. Si planea hacer la presentación en línea, tenga la documentación lista antes de comenzar, ya que no podrá guardar su progreso ni volver más tarde para finalizarlo. Conserve las copias de todo lo que presente, ya que su demanda podría ser auditada y se le podría solicitar suministrar información adicional para procesar la demanda.


Cómo realizar la presentación en línea:

Después de hacer clic en los botones a continuación, se le solicitará suministrar un ID único que se encuentra en el Aviso que recibió por correo. Si bien este no es necesario para hacer la presentación en línea, suministrarlo puede ayudarlo durante el procesamiento de su demanda. Si perdió su ID, comuníquese con el Administrador de demandas. Luego, suministre su información de contacto, llene el formulario lo mejor que pueda, cargue la documentación, según corresponda, y luego envíelo.

Antes de presentar su Formulario de demanda en línea, puede obtener una vista previa completa del Formulario de demanda de medidas preventivas aquí, y del Formulario de demanda de pérdidas no reembolsadas, aquí.

Seleccione de los formularios a continuación:



Cómo enviarlo por correo postal:

Todos los formularios están disponibles para su descarga aquí o disponibles a solicitud desde el Administrador de demandas. Llene el formulario lo mejor que pueda, adjunte la documentación necesaria, según corresponda, luego firme y coloque la fecha. Luego, envíelo por correo postal a la siguiente dirección:

UCLA Health System
Claims Administrator
P.O. Box 3058
Portland, OR 97208-3058